Informationsformular

Ihre Angaben sind freiwillig und werden vertraulich behandelt. Sie dienen dazu den erforderlichen Betreuungsaufwand zu ermitteln und sind unverbindlich. Bitte nehmen Sie sich die Zeit und füllen Sie den Fragebogen möglichst vollständig aus.

1. Angaben zur Kontaktperson (Ansprechpartner)
Vorname:
Nachname:
Straße, Nr.:
PLZ und Ort:
Telefon:
Mobil:
E-Mail:

Der Dienstleistungsvertrag ist abzuschließen mit:

Lebt die zu betreuende Person alleine?
2. Angaben zu der zu betreuenden Person (Leistungsempfänger)
Vorname:
Nachname:
Geburtsdatum: . .
Größe:
Gewicht:
Straße, Nr.:
PLZ und Ort:
Telefon:
Mobil:
E-Mail:
Verwandtschaftsverhältnis zum Ansprechpartner:
3. Pflegegrad der pflegebedürftigen Person

Ist ein Pflegedienst für die pflegebedürftige Person beantragt?
4. Mobilität der pflegebedürftigen Person
5. Welche Krankheitsbilder sind bei der pflegebedürftigen Person bekannt?
Sonstige weitere Krankheiten:

Leidet die zu betreuende Person an Schlafstörungen?

Bemerkung (wie oft steht der Patient nachts auf und warum?)

Vorhandene Hilfsmittel
Sonstige Hilfsmittel:

Urin-/Stuhlkontrolle

Sonstige Angaben zum Gesundheitszustand der zu betreuenden Person:
6. Angaben zum Charakter, Hobbies und Interessen der zu betreuenden Person
7. Wohnsituation

Die zu betreuende Person wohnt in

Garten

Haustiere

Kann der Betreuungskraft ein separates Zimmer zur Verfügung gestellt werden?
Wenn nicht, kann die Leistung nicht erbracht werden.

Für die Betreuungskragt stehen folgende Räume zur Verfügung:

Sonstige Angaben zum Haushalt:
8. Erforderliche Tätigkeiten

Folgende Aufgaben sollen durch die Betreuungskraft übernommen werden:

Weitere Tätigkeiten im Haushalt:
9. Gewünschter Betreuungsbeginn
. .
10. Freizeitregelung
11. Anforderungsprofil der Betreuungskraft

Geschlecht

Alter

Kochkenntnisse

Deutschkenntnisse

Führerschein

Bei Bereitstellung eines Fahrzeuges wird von der Agentur und dem Personal keine Haftung für Schäden am Fahrzeug übernommen!

Sonstige Anforderungen an die Betreuungskraft:



Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?


Anlage 1

Muss eine weitere im Haushalt lebende Person betreut bzw. mitversorgt werden?
Vorname:
Nachname:
Geburtsdatum: . .
Größe:
Gewicht:

Pflegegrad der zweiten Person

Angaben zum Gesundheitszustand der zweiten Person (eventuelle Erkrankungen, Behinderungen, Diabetes und Ähnliches)


Alle Angaben, die wir von Ihnen erhalten, werden vertraulich behandelt. Wir richten uns dabei nach den Maßgaben des Bundesdatenschutzgesetzes.

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